CONTOH BLANGKO PERMOHONAN IMB,HO

FORMAT IZIN TEMPAT USAHA,IMB,HO.
	Tirtanadi ,       Desember  2012 K e p a d a Yth.     Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Lombok Timur             di- Selong

 

Nomor    :  Lepas    

Lamp.     :  -

H a l       : Mohon Izin Tempat Usaha,IMB

                  Dan Izin Gangguan (HO).

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Tempat Usaha,IMB dan Izin Gangguan (HO). 

1.      N  a  m  a                                 :

2.      Tempat/tanggal lahir               :

3.      A l a m a t                               : 

4.      Pekerjaan                                 :

5.      Agama/Kewarganegaraan       :

6.      Keterangan Perusahaan           :

7.      -  Nama Pemilik                       :

-  Nama Perusahaan                 :

-  Jenis / Bentuk Usaha            :

-  Lokasi Perusahaan               :      

-  Ukuran Lokasi/Gudang       :

-  Batas-batas                           :

-  Sebelah Utara                    :

-  Sebelah Selatan                 :

-  Sebelah Timur                   :

-  Sebelah Barat                    :

-  Batas lokasi dengan

   sepadan jalan                        :        m             

-  Permohonan                         :     .

Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan kelengkapan persyaratan administrasi lainnya berupa :

1.   Rekomendasi Kepala Desa/Lurah ................................................      1     lembar

2.   Rekomendasi Camat ......................................................................    1     lembar

3.   Pas photo ukuran 3 x 4 cm (hitam putih) .......................................    3     lembar

4.   Poto copy KTP (masih hidup/berlaku) ..........................................     2     lembar

5.   Poto copy NPWPD, bukti pelunasan pembayaran retribusi dari

      Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Lombok Timur ...................   2     lembar

Izin Tempat Usaha dan Izin/HO  yang habis masa berlakunya (Asli)

Bagi yang memperpanjang.

14. Map biasa ........................................................................................   3     buah

Pemohon Mengurus Langsung Izin (Tanpa Perantara)

Bagi yang melalui perantara agar dilengkapi dengan surat kuasa bermaterai 6000 rupiah yang ditanda tangani oleh pemberi kuasa mengatahui Kepala Desa/Lurah.

Bagi Pegawai Negeri Sipil dilengkapi dengan rekomendasi (Izin dari atasan/pejabat yang berwenang).

Demikian permohonan ini kami ajukan, semoga dapat Bapak pertimbangkan.

P e m o h o n,

....................................

Tembusan : disampaikan kepada :

1.      Camat Labuhan Haji di Labuhan Haji ;

2.      Kepala Desa Tirtanadi di Tirtanadi.